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2020.09.01
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶22年來首次大改，涉及3.3億參保人員
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8月26日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（簡(jiǎn)稱“征求意見稿”）。此次意見稿中提及的多項(xiàng)政策備受關(guān)注，如在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入；職工醫(yī)保個(gè)人賬戶用于支付職工本人及其配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等。
2018年，國(guó)家醫(yī)保局正式掛牌，成為最大的醫(yī)療支付方。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，此次職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，不僅會(huì)直接影響3.3億參保人員，對(duì)藥店、醫(yī)院、藥企等行業(yè)也將產(chǎn)生長(zhǎng)遠(yuǎn)影響。
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶22年來首次大改革
2007年，中國(guó)明確基本醫(yī)療保障體系“三縱三橫”的主干架構(gòu)， “三縱”就是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中此次征求意見稿涉及到的職工醫(yī)保，早在1988年就已經(jīng)建立。
按照相關(guān)規(guī)定，用人單位要為員工繳納社保，其中醫(yī)保的費(fèi)用由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納，這些費(fèi)用又被劃歸兩部分：統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶，其中統(tǒng)籌賬戶則主要支付住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶則由個(gè)人繳費(fèi)的2%和單位繳費(fèi)的30%構(gòu)成，主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》（簡(jiǎn)稱“統(tǒng)計(jì)快報(bào)”）顯示，截至2019年底，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)32926萬人,比上年增加1245萬人，增長(zhǎng)3.9%。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員中，在職職工24231萬人，退休人員8695萬人，分別比上年末增加923萬人和322萬人。
統(tǒng)計(jì)快報(bào)顯示，截至2019年底，全年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入14883.87億元，同比增長(zhǎng)9.94%，年末累計(jì)結(jié)存21850.29億元，其中統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存13573.79億元，個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存8276.50億元。
一名業(yè)內(nèi)人士分析指出，對(duì)于年輕人來說，因?yàn)樯眢w更健康，就醫(yī)花費(fèi)相對(duì)少，醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢往往閑置或沉淀下來，而對(duì)于經(jīng)常要去看病的老人而言，個(gè)人賬戶的錢則面臨不夠用的情況。如此一來，醫(yī)?；鹑鐣?huì)共同分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的初衷就無法順利實(shí)現(xiàn)。
各地對(duì)個(gè)人賬戶資金的用途均有不同的探索政策，如北京職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金還可以通過醫(yī)保存折提現(xiàn)；從2017年起，上海出臺(tái)了個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策。
此次由國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶征求意見稿，則被業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為22年對(duì)個(gè)人賬戶的首次重大改革。
不取消個(gè)人賬戶，僅調(diào)整結(jié)構(gòu)
此前一直有國(guó)家要取消醫(yī)保個(gè)人賬戶的消息傳出，此次征求意見稿則打消了這方面顧慮，在職工醫(yī)保上，個(gè)人賬戶仍然存在，只是內(nèi)部資金機(jī)構(gòu)發(fā)生了變化。
根據(jù)征求意見稿，此次職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，并不是增加個(gè)人或企業(yè)繳費(fèi)金額，而是調(diào)整個(gè)人賬戶內(nèi)部的資金結(jié)構(gòu)，即在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶。
這意味著，今后職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金將減少，而統(tǒng)籌賬戶的資金將增加。雖然看似個(gè)人賬戶的錢減少了，但是隨著統(tǒng)籌賬戶資金的增多和用途優(yōu)化，在不增加繳費(fèi)金額的前提下，就實(shí)現(xiàn)了提高醫(yī)?；鹗褂眯?，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)的發(fā)展。
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金用途有變化
首先是個(gè)人賬戶的使用者擴(kuò)大了，強(qiáng)調(diào)家庭共同承擔(dān)。
過去，醫(yī)保一人一卡，去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，只能本人使用，而此次征求意見稿提出，可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并探索個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。
值得注意的是，此次征求意見稿明確提出，個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的其他支出。
醫(yī)保資金用于購(gòu)買保健品等一度被列入曾經(jīng)在預(yù)防疾病而非僅僅治療疾病的觀念影響下，將醫(yī)保用在預(yù)防疾病的體育健身等方面在部分地區(qū)此前有所嘗試，如2016年，《杭州市人民政府關(guān)于加快發(fā)展體育產(chǎn)業(yè)促進(jìn)體育消費(fèi)的實(shí)施意見》（征求意見稿）提出，“根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合市醫(yī)保基金運(yùn)行實(shí)際，適時(shí)研究個(gè)人醫(yī)保賬戶余額促進(jìn)體育健康消費(fèi)工作。”
除了直接影響人們對(duì)醫(yī)保資金的支配，禁止將個(gè)人賬戶資金用于購(gòu)買保健消費(fèi)等支出的規(guī)定，再次強(qiáng)調(diào)了國(guó)家對(duì)醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)使用的態(tài)度，可能會(huì)影響到來藥店購(gòu)買保健品的行為，進(jìn)而影響藥店的營(yíng)收。
強(qiáng)化門診保障水平
在當(dāng)前的醫(yī)保政策下，中國(guó)大多數(shù)地區(qū)的門診費(fèi)用無法用醫(yī)保報(bào)銷，患者只有住院的前提下才可以享受醫(yī)保報(bào)銷，以致于我國(guó)住院率一直不斷升高?！?019年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2019年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)26596萬人，比上年增加1143萬人，增長(zhǎng)4.5%，年住院率為19.0%。
強(qiáng)化門診的保障水平，無疑是此次征求意見稿的一大亮點(diǎn)。征求意見稿中提出，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步。
征求意見稿還提出，完善適合門診就醫(yī)特點(diǎn)的付費(fèi)機(jī)制，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。加快制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。
業(yè)內(nèi)人士表示，該政策有助于增強(qiáng)門診保障水平，減少不必要的住院量，也將通過支付方式引導(dǎo)患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，多方面影響人們的就醫(yī)行為。
還有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，該政策還將讓醫(yī)院的門診成為藥企們爭(zhēng)奪的市場(chǎng)，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)或?qū)⒂瓉硇乱惠喯磁啤?/span>
需要注意的是，此次僅僅是針對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革的征求意見稿，公眾可在9月6日前提出意見。此次改革將如何影響日常就醫(yī)以及相關(guān)行業(yè)的發(fā)展，仍需落地實(shí)施后觀看。
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